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雑考４００ 第２７２号 1:29:300 2001.2.4 ──────────────────────────────────────── ”1対29対300”労働災害防止の話では、お馴染みの数字だ。三角形を2本の横線で区切り 一番上の三角に1、真ん中の台形に29、一番下の台形に300の数字を書き込んだ図と一緒に よく出てくる。ハインリッヒの法則 と言うそうだ。1件の重大事故の背景には29件の同種 の軽傷事故、更に同種の300件の事故にはならないヒヤリ・ハットがある という法則だ。 2001.1.31日本航空のジャンボ機とDC-10のニアミスがあった。驚くべき事に高度差は僅か 10メートル だったと言う。管制官2人の便名の取り違えが原因らしい。あまりに単純すぎ る大きな落とし穴だ。42名の負傷者が出た今回のニアミスは29件の軽傷事故に該当か。最 近は医療事故の報道もよく見聞する。原因はやはり単純ミスの積み重ねが多い。ヒトの脳 のいい加減さ(限界)と、「失敗する可能性のあるものは失敗する」というマーフィーの法 則を思い出す。事故は防止すべきだ。が、必ずコスト問題が付きまとう。難しい選択だ。 ──────────────────────────────────────── |
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黒姫高原 橋本 好次（はしもと よしつぐ）http://member.nifty.ne.jp/monburu/
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